Physiotherapy Service Consent Form

I hereby declare that my child is free from any serious medical conditions or issues*:

*1.Surgical incision or Open Wound
2. Hypersensitive Skin
3. Healing Fracture
4. Acute Inflammation (Rheumatoid Arthritis)
5. Cancer or Tumor
6. Osteoporosis (Advance)
7. Diabetes (Advance)
8. Deep Vein Thrombosis / Varicose Vein or any musculoskeletal injuries
9. Pregnant
10. Taking blood thinning (or heamophilia disorder)
11. Using long-term steroids
12. Immunosuppressant medication or have an implanted device.

I consent to the proceedings of evaluation and treatment as deemed appropriate, and I have been made aware of the risks and benefits associated with treatment or rehab services. I agree to release PRECISE REHAB, and its associates from all damages that may result from all respected treatment or rehab services.

____________________________________________________________________________________________

Borang Keizinan Perkhidmatan Fisioterapi

Saya dengan ini mengesahkan bahawa anak saya bebas daripada sebarang keadaan atau isu perubatan yang serius*:

*1.Pembedahan hirisan & Luka Terbuka
2. Kulit Hipersensitif
3. Patah Penyembuhan
4. Keradangan Akut (Rheumatoid Arthritis)
5. Kanser atau Tumor
6. Osteoporosis (Advance)
7. Diabetes (Advance)
8. Deep Vein Thrombosis / Varicose Vein atau sebarang kecederaan muskuloskeletal
9. Hamil
10. Mengambil penipisan darah (atau gangguan heamofilia)
11. Menggunakan steroid jangka panjang
12. Ubat imunosupresan atau mempunyai peranti yang diimplan.

Berdasarkan daripada maklumat penilaian dan perkhidmatan yang difikirkan sesuai, saya sedar akan faedah dan risiko daripada rawatan/perkhidmatan yang diperolehi. Saya bersetuju untuk membenarkan PRECISE REHAB dan pertubuhannya untuk menjalankan pemeriksaan tanpa melibatkan sebarang perkara yang boleh menjejaskan perkhidmatan pemulihan .